PROCEDURE
IMPLANTO DENTALI
AVANZATE E CHIRURGIA
ODONTOSTOMATOLOGICA
RICOSTRUTTIVA
Carico immediato protesi fissa su impianti in 24h
Estratto da: L'impiantologia, trattato di clinica odontostomatologica. II edizione volume secondo. Di BRUNO DE MICHELIS, REMO MODICA, CORRADO BARLOTTA, FRANCO FOGLIANO. Edizioni Minerva Medica
Indice:
- Introduzione
- Classificazione
- Impianti alloplastici metallici
- Impianti iuxtaossei o sottoperiostei
- Impianti iuxtaossei totali
- Impianti iuxtaossei parziali
- Impianti endossei
- Impianti a spirale cava
- Impianti ad ago
- Impianti a lama
- Impianto con fissazione transcorticale
- Impianti atipici
Uno dei più complessi ed assillanti problemi che la clinica protesica si trova tutt'oggi ad affrontare è senza dubbio quello della contenzione di protesi complete là dove, per un accentuato processo di atrofia alveolare senile o presenile, vengono a crearsi delle condizioni di instabilità della protesi, spesso insuperabili coi più moderni ed accurati procedimenti di tecnica protesica e di chirurgia preprotesica. Ed ancora notevoli problemi protesici si debbono affrontare nell'edentulismo parziale, soprattutto monolaterale ed anche solo per la sostituzione di un singolo elemento dentario.
Sull'esempio di quanto era stato realizzato nel campo chirurgico ed ortopedico con l'utilizzazione di materiali alloplastici a riparazione di organi o tessuti danneggiati da processi morbosi, anche nel campo stomatologico venne sperimentata con vari ed alterni successi dapprima la sostituzione di singoli elementi dentari con denti o perni metallici od acrilici ancorati direttamente all'osso.
Tali impianti avevano la forma di una radice piena (Day, Weigele, Hoglund, Strock, Flohr, Rottemberg, Maurel, Hruska A.) o vuota a forma di tubo o canestro (Maggiolo, Greenfield, Lubbit, Rappaport, La Forgia ed altri), di viti per infibulazione (Formiggini).
In tempi successivi venne tentata applicazione di trame metalliche (impianti iuxtaossei) inserite direttamente sotto il periostio alveolare dotate di perni metallici sporgenti nel cavo orale, atti a dare contenzione a protesi complete instabili (Dahl, Coldberg E Gerschkoff, Berman, Killebrew, Weigele, Marziani, Palazzi, Baratieri, Borghesio, Continolo, Brand, Bandettini, Schmidt, Tullio, Pejrone, Parant, Roy, Bodine, Grandin, Mack ed altri).
Più tardi in Francia Chercheve, riprendendo l'idea di Formiggini, creò l'impianto a doppia elica; in Italia Muratori realizzò in titanio una spirale cava che circonda due sottili pilastri verticali.
Scialom ideò gli impianti ad ago usando un tripode di aghi divergenti tra di loro, e Linkow, in America, gli impianti a lama.
Ci atterremo alla nostra classificazione data nel 1975 a Trieste, in occasione del Congresso della S.I.O.C.M.F. dove, in una ampia trattazione sui "Problemi biologici e clinici nell'applicazione di impianti metallici a contenzione di protesi parziali e totali", abbiamo puntualizzato le varie tecniche e metodiche per un'impostazione chirurgica e bioprotesica dellimplantologia.
Gli impianti alloplastici possono essere così classificati:
Impianti alloplastici metallici
iuxtaossei (totali, parziali);
ìuxta-endo-ossei;
endossei:
a spirale (cava, piena, mista);
a lama;
ad ago;
ad ansa.
Impianti iuxtaossei o sottoperiostei
Gli impianti totali, ideati al fine di consentire l'applicazione di protesi in quei casi di edentulismo totale, non risolvibili con le protesi tradizionali, hanno trovato pratica applicazione particolarmente per il mascellare inferiore. Viene riconosciuta al Dahl (1943) l'ideazione e l'attuazione dei primi impianti sottoperiostei totali a sostegno di protesi complete, mentre si deve a Goldberg e Gerskoff, con una serie di lavori condotti dal 1949 al 1960, la prima trattazione sistematica dell'argomento. Ai primi tentativi seguirono, in epoca successiva, fondamentali perfezionamenti tecnici, quali la presa diretta dell’impronta sull'osso (Berman, 1950), l'adeguamento del disegno delle griglie onde rispettare la compagine ossea ripartendo il carico masticatorio in modo razionale (Bello, 1953; Lew ), accompagnati dalle accurate indagini di una nutrita schiera di specialisti e ricercatori i quali approfondirono in modo sistematico gli aspetti clinici, istologici, fisico-chimici e biomeccanici degli impianti iuxtaossei. In tali ricerche appare fondamentale l'apporto degli studiosi italiani i quali, nel 1955, in occasione del "Primo simposio sugli impianti alloplastici" tenutosi a Pavia, recarono contributi clinici ed istopatologici di notevole importanza sugli impianti sottoperiostei. A conclusione dei lavori di questo primo Simposio veniva riconosciuto che "di fronte ai risultati clinici ottenuti, data la vastità ed importanza del problema, è doveroso continuare le ricerche sulla base di principi biologici, fisici, chimici, metallografici, meccanici per approfondire i risultati clinici stessi e per completare le conoscenze che portino ad ulteriori progressi in questo nuovo settore della protesi dentaria".
Questi apporti vennero ulteriormente perfezionati nel "Secondo simposio internazionale sugli impianti allo plastici" (Napoli, 1958) dove, accanto a contributi di autorevoli studiosi stranieri quali Reichenbach, Trainin, Bodine, Popescu, Herman, Parant, Rheinwald, Kammer, Barri e Chercheve, vi furono apporti fondamentali nel campo dell'implantologia iuxtaossea da parte di studiosi italiani. Vennero riferiti casi clinici con un'alta percentuale di successi (Piazzini, Peirone e Sebastiani, Borghesio, Capozzi), mentre ricerche, personali di istopatologia, condotte con accurata tecnica da Zerosi, Baratieri e Branchini, dimostrarono la perfetti aderenza ed i rapporti di continuità esistenti tra tessuti ed impianto, confermando le ricerche condotte da Herschfus ed altri, con particolare riguardo alla mancanza di alterazioni di rilievo nell'epitelio adiacente ai pilastri. Ciò in contrasto con le ricerche istopatologiche svolte da Nichols nel 1954, il quale aveva dato un parere del tutto negativo sulla tollerabilità degli impianti.
Dai lavori del secondo Simposio emersero come punti acquisiti, una indiscussa, favorevole indicazione per gli impianti totali inferiori, costruiti con leghe cromo-cobalto-molibdeno, nonché, sulla base di ricerche biologiche, la tollerabilità e la buona funzione degli stessi se correttamente applicati.
Nello stesso anno, in occasione delle "III RiunioniStomatologiche Internazionali" di Torino , trattando degli impianti metallici sottoperiostei per ancoraggio di protesi complete, il Roccia scriveva: "per quanto la tecnica degli impianti sottoperiostei si sia grandemente perfezionata, permettendo di realizzare continui e crescenti progressi nella contenzione di protesi complete instabili, ... l'utilizzazione di questo procedimento chirurgico ricostruttivo deve ancor oggi essere limitato esclusivamente a quei pazienti edentuli nei quali la tecnica protesica, coi suoi più moderni mezzi, non riesce a raggiungere un soddisfacente risultato ripartivo".
Impianti iuxtaossei parziali
Gli impianti iuxtaossei parziali sono stati proposti, in origine, al fine di sorreggere un pilastro utile a consentire il completamento di un'arcata dentaria raccorciata od a sostituire singoli denti frontali mancanti. Largamente diffusa e sperimentata nelle indicazioni suddette da svariati Autori, quali Borghesio (1955), Bersky, Piazzini (1959), Trainin (1957), Popescu e Coll. (1959), Kammer (1959), Capozzi (1959), la tecnica degli impianti iuxtaossei parziali ebbe inizialmente larga diffusione. Tuttavia non mancarono sulla affidabilità di tali impianti, pareri discordi; così una attenta revisione della propria casistica di impianti iuxtaossei parziali indusse Borghesio, nel 1959, a pronunciare un giudizio negativo su questo tipo di impianto, giudizio in parte condiviso da Continolo.
L'utilizzazione di nuove tecniche, il miglioramento del disegno degli impianti parziali, con un più razionale sfruttamento dei sottosquadri naturali e, soprattutto, la trasformazione dell'impianto parziale iuxtaosseo in impianto iuxtaendosseo, col tracciamento di solchi ossei nei quali la struttura si affonda, hanno rilanciato l'applicazione degli impianti parziali, che attualmente troviamo impiegati principalmente sotto forma di:
Griglia frontale superiore (a papillon). - è un impianto iuxtaosseo parziale, con appoggio sulle pareti vestibolari e palatine indicato per le sostituzioni unitarie al mascellare superiore.
Griglia parziale mentoniera. - Viene usata per la risoluzione dei casi di edentulismo totale inferiore; di tipo iuxta-endosseo, porta in genere due monconi che fungono da valido ancoraggio ad una protesi mobile ad appoggio distale. Bello (1959), Irigoyen Solsalagaray, hanno attuato con successo impianti a griglia parziale mentoniera.
Griglia monolaterale. - Si avvale per una più sicura stabilizzazione di solchi trasversali o longitudinali in cresta mesiodistali. Di particolare interesse la griglia "finger-type" di Linkow nella quale apposite digitazioni linguali, portandosi al di sotto della cresta miloioidea, assicurano una valida ritenzione dell'impianto.
Griglia sub-corticale. - E' un nuovo tipo di impianto ideato da Pasqualini e realizzato da Culler (1971). Si tratta di una griglia prefabbricata, a maglie larghe, che si inserisce con la stessa tecnica della lama, tracciando nell'osso piatto idonei solchi. è indicata nei casi in cui non è possibile un'inserzione della lama per la superficialità del canale mandibolare.
Se vogliamo trarre qualche conclusione sulla validità degli impianti iuxtaossei, dobbiamo anzittutto riconoscere che, in questo settore si è giunti, dopo un probante collaudo clinico, ad una codificazione su alcune basi anatomofunzionali, delle loro caratteristiche strutturali ottimali; più leggero, preciso come rilievo e rispettoso della situazione anatomica è l'impianto, maggiori sono le sue possibilità di durata, anche in assenza di mezzi di fissazione (viti, legature transossee) ritenuti ormai superflui se non dannosi. Accurate e probanti sperimentazioni e soprattutto i risultati clinici ormai pluriennali, hanno dimostrato la perfetta tolleranza dei metalli usati per la costruzione degli impianti iuxtaossei, così come le ricerche sperimentali sugli animali e le indagini istologiche (Newman, Koeller, Loechler, Hammer, Palazzi, Bodine, Capozzi, Herschfus, Trainin, Ciriello e Toldo, Zerosi, Baratieri, Branchini) hanno dimostrato come il tessuto a contatto con l'impianto assuma le caratteristiche di un tessuto connettivo a fibre piatte e cellule allungate, il cosiddetto "connettivo impiantare", mentre l'epitelio che circonda i pilastri si presenta come epitelio squamoso stratificato senza acantosi né paracheratosi (Herschfus). Unanime è anche il parere degli istologi sulla mancanza di riassorbimento a carico dell'osso.
L'impianto endosseo metallico può essere definito come un mezzo di ancoraggio artificiale costituito da una parte infissa nell'osso e da una parte che sporge, attraverso la mucosa, nel cavo orale. La parte endossea deve essere disegnata in modo tale da consentire non solo una rapida riparazione ossea, ma anche una corretta ripartizione della pressione esercitata dalla forza masticatoria attraverso l'impianto, sull'osso. II disegno della parte più prossima alla cresta alveolare deve essere il diametro ridotto, idoneo cioè a che le forze longitudinali vengano convogliate il più lontano possibile dalla cresta alveolare stessa e siano trasmesse alla base dell’impianto.
Così come per gli impianti iuxtaossei, i metalli più idonei alla costruzione di impianti endossei si sono dimostrati le leghe di cromo-cobalto-molibdeno, il tantalio ed il titanio.
La procedura che si adotta per la inserzione di un impianto metallico endosseo deve rispondere a validi criteri operativi al fine di causare il minor trauma possibile perseguendo contemporaneamente il massimo della precisione. La traduzione pratica dei principi teorici basilari, in precedenza esposti, è il risultato del lavoro iniziato circa un quarto di secolo fa da pionieri dell'implantologia: la somma delle loro tenaci sperimentazioni, talora misconosciute, consente oggi di disporre di alcuni tipi di impianto endosseo applicabili con successo alla maggioranza dei casi.
Il ruolo di progenitori degli impianti endossei spetta a quelli ideati nel 1901 e nel 1911 da Greenfield, consistenti in gabbie di platino-iridio di dimensioni analoghe a quelle di una radice dentaria, innestate nell'osso alveolare.
Dobbiamo ad Alvin, e Moses Strock (1939), il primo importante contributo alla implantologia endossea con l'uso di viti piene in vitallium, di diverse forme, a sostegno di singoli denti.
Le nostre conoscenze implantologiche attuali spiegano I'insuccesso a breve distanza di tali impianti: uno di questi, peraltro, rimase in situ per 17 anni.
La tecnica degli impianti a vite piena è stata rilanciata da Tramonte (1966) che ha sperimentato una vite, definita "autofilettante", con la quale l'ideatore riferisce di avere ottenuto ottimi risultati. Con l'impiego di una vite piena la fase di riassorbimento e di neoformazione ossea sarebbe diversa e più semplice di quella relativa ad una vite cava in quanto la vite piena viene ad occupare completamente l'alveolo chirurgico, mentre le spire si scavano a forza la loro sede nell'osso alveolare (Lhotsky). I vantaggi della vite autofilettante consistono, secondo l'ideatore, in una minima asportazione della mucosa, minimo traumatismo nella infibulazione con struttura spiccatamente biodinamica dell'impianto, tenuta libera dell'impianto e durata nel tempo.
Una autentica svolta nella moderna implantologia fu l'ideazione da parte di Formiggini (1947) - giustamente definito il "padre della moderna implantologia" - di una vite cava a spirale costruita con un filo metallico di acciaio inossidabile o tantalio, inserita nell'osso così da consentire la neoformazione dell'osso tra le spire.
Per quanto alla luce delle vedute più recenti la tecnica di Formiggini si sia dimostrata non priva di inconvenienti, legati soprattutto alle manovre di modellazione e di inserzione del filo, alla scarsa lunghezza dello stelo con facile deiscenza delle spire terminali (difetti del resto emendati successivamente dallo stesso Autore), la validità del principio della spirale, ancora oggi ampiamente riconosciuta, venne confermata dalla successiva fioritura di impianti endossei basati sul cosiddetto "sistema Formiggini". Rientrano in questo sistema l'impianto a spirale fuso di Zepponi (1955), e quello di Perron, largamente adottato dagli implantologi. Fermo restando il principio della spirale, vennero successivamente apportate a questo tipo di impianto ulteriori modificazioni atte ad emendare gli inconvenienti di volta in volta evidenziati dalla pratica clinica. Così Chercheve ravvicinò fortemente le spirali del suo primo impianto in cromo-cobalto, allungando notevolmente il fusto dell'impianto. La necessità di aumentare lo spazio tra le spirali, onde assicurare una valida penetrazione tra di esse dell'osso neoformato, suggerì al Chercheve l'idea dell'"impianto a doppia elica", in base alla considerazione che non è importante tanto il numero delle spire quanto la loro distanza e la profondità dell'osso. Lo stesso Autore affermò la grande importanza dell'accurata preparazione del letto osseo, codificando con molto rigore la procedura dell'inserzione dell’impianto. A questa idea fondamentale della spirale furono apportate talune modifiche quali quella di separare le spirali dal corpo dell'impianto (Trattner, Lew, Linkow): modifiche che gli stessi Autori abbandonarono dopo la sperimentazione clinica.
Un ulteriore consistente progresso nella realizzazione del disegno della vite a spirale cava venne conseguito da Muratori (1963) che realizzò in titanio una spirale cava che circonda due sottili pilastri verticali, proseguendo con un fusto cavo che, dapprima massiccio, venne successivamente assottigliato ed arrotondato, sì da prevenire l'invaginazione dei tessuti molli.
Sempre con l'intento di aumentare le possibilità di fissazione da parte dell'osso neoformato, Linkow (1963) fenestrò la parte terminale della spirale (ventplant) con modalità diverse a seconda del sito di inserzione.
Particolari condizioni anatomiche delle ossa mascellari di non frequente riscontro, quali la presenza di creste alveolari sottili, l'esistenza di un sottile strato osseo al di sotto del seno mascellare o al di sopra del canale mandibolare, rendono impossibile il ricorso alle tecniche implantologiche endossee più usuali, obbligando lo specialista a ricorrere ad altri accorgimenti. Già Chercheve M. aveva proposto in tali casi l'uso di viti di titanio molto sottili ed allungate, di piccolo diametro, così di poter essere inserite anche in sottili strati di osso che fiancheggiano il seno mascellare od il canale mandibolare. Peraltro, stante la scarsità del supporto osseo, l'utilità di tali viti appare molto incerta.
La ricerca di una soluzione atta a superare le difficoltà implantologiche legate alle particolari condizioni anatomiche suddette, condusse Scialom ideare ed attuare la tecnica dei cosiddetti "impianti ad ago". L'impianto-ago è costituito da un ago di tantalio nel quale si distingue un lama autoforante, un gambo cilindrico ed una testa di inserzione. L'esiguità del diametro consente di sfruttare sezioni ossee poco spesse: la diversa gamma lunghezza (da 2 a 4 cm) ne consente l'impiego a profondità varie, a seconda delle situazioni anatomiche.
Considerato singolarmente ogni ago offre una scarsa affidabilità a causa della sua sottigliezza e della debole ritenzione ossea. L'idea cardine di Scialom è stata quella di impiantare gli aghi a tripode, sì da assicurarne praticamente inamovibilità. Il successo dell'impianto a tripode dipende dalla possibilità di disporre gli aghi il più divergenti fra loro; pertanto essi danno minori risultati laddove l'osso alveolare non sia sufficientemente largo.
La tecnica degli impianti ad ago è stata diffusa in Italia da Tamburo De Bella (1968), il quale ha portato a conoscenza di un largo settore di specialisti la tecnica di esecuzione dei tripodi implantati ad ago, raccomandandone l'impiego sia nella soluzione dei casi più difficili di edentulismo totale, sia nella sostituzione di singoli elementi dentari. Studi compiuti da Bagnoli (1968) hanno rilevato come la superficie di scarico offerta dal tripode sia quasi doppia rispetto a quella di altri tipi di impianto. Cislaghi e Bandettini M. V. (1970) hanno espresso parere favorevole agli impianti ad ago descrivendo due casi di restauro protesico a mezzo aghi di Scialom in pazienti psicologicamente intolleranti. Con metodi di ricerca personali Doms (1971) ha istologicamente rilevato come l'osso accetti l'impianto-ago e persegua il suo rimaneggiamento fisiologico a contatto con esso entro il periodo di 3 mesi.
Galli e Galli (1971) su una casistica di 72 casi di impianto ad ago nello spazio di 3 anni circa riferiscono il 4% di insuccessi, e ritengono che rispettando precise e meticolose norme di tecnica operatoria e protesica si possano ottenere con questa metodica risultati soddisfacenti.
Concepito originalmente da Linkow quale soluzione implantologica per i casi di bordi alveolari molto assottigliati, l'impianto a lama ha successivamente trovato diffusione quale impianto endosseo di grande versatilità. La notevole ristrettezza in senso vestibolo-linguale unita alla grande estensione anteroposteriore, costituiscono i due elementi chiave che stanno alla base della rimarchevole affidabilità implantologica dell'impianto a lama, mentre la forma fenestrata consente una rapida fissazione dell'impianto da parte dell'osso neoformato. Gli impianti a lama sono stati adottati con notevole favore dagli implantologi e già diversi di essi hanno suggerito una serie di modifiche. Muratori ha dato una personale interpretazione dell'impianto a lama, proponendo l'adozione di una lama universale, in titanio lavorato al tornio, di formato standard, rettangolare, dalla quale si ricava una "lama su misura" o "anatomica", vale a dire sagomata con un disegno consono al tipo di impianto prescelto.
H. e R. Roberts hanno ideato una lama da inserire nel ramo della mandibola (rami impianto), allorché la eccessiva superficializzazione del canale mandibolare non consenta un impianto nel corpo della mandibola; Pedroni e Cranin propongono lame ad ancora.
Impianto con fissazione transcorticale
L'impianto transcorticale si basa principalmente sulla fissazione del supporto alle pareti corticali, mediante barre stabilizzatrici.
L'immediata stabilizzazione, fin da momento della messa in opera e per tutto il periodo di inglobamento nel tessuto osseo di nuova formazione ne favorisce una fissazione sicura.
La fissazione è ottenuta tramite il passaggio delle barre dalla corticale esterna alla corticale interna, mediante il foro del supporto.
Questo impianto si basa quindi una nuova metodica di applicazione e su un nuovo concetto biologico, sfruttando l'osso corticale nella biomeccanica masticatoria.
I risultati clinici ottenuti nel tempo, da oltre dieci anni, hanno confermato la validità e la grande possibilità di ancoraggio protesico.
La ricerca sperimentale istologica (G. Russo e G. Gabbi, 1983) ha dimostrato le diverse condizioni istologiche che si formano nel tessuto perimplantare tra gli impianti a lama e gli impianti transcorticali messi a confronto durante sollecitazioni nelle fasi della masticazione del cane.
All'osservazione microscopica il tessuto di riparazione circostante il supporto dell'impianto transcorticale è costituito da una percentuale di connettivo fibroso meno importante rispetto a quanto evidenziato nei preparati riguardanti gli impianti a lama e in certi punti appare sostituito da tessuto osseo che si interfaccia con il metallo.
Per concludere la nostra rassegna, elenchiamo ancora alcuni tipi di impianto endosseo che, pur non rientrando nella categoria di quelli più comunemente usati, hanno avuto una sia pur non larga diffusione.
Nel 1946 Lehman costruì un impianto ad arco in tantalio di disegno razionale, a gambo sottile, ma la cui posa in opera richiedeva una tecnica operativa notevolmente difficoltosa. Pretto propose un tipo di impianto, cosiddetto "a trombone", il quale richiedendo con la sua inserzione la rimozione di un consistente cilindro di osso, condizionava una facile successiva invaginazione dell'epitelio. Va ricordato ancora l'impianto di Lee, costituito da uno stretto pilastro centrale con piccole sporgenze che consentono l'inglobamento dell'impianto da parte di osso neoformato. La durata massima di tali impianti è riferita dall'Autore in 13 anni.
Vogliamo invece ricordare procedimenti implantari endossei che si differenziano dagli altri non tanto per la varietà del disegno quanto per la diversità della tecnica chirurgica. Irwin (1941), Kiernam (1958), Chercheve R. (1958), Benaim (1959) propongono di affondare in un primo tempo l'impianto nel tessuto osseo, isolandolo dalla cavità orale sino dell'avvenuta neoformazione dell'osso e quindi riesporlo in un secondo tempo per la utilizzazione protesica. Tale tecnica, se è apprezzabile dal punto di vista chirurgico, ritarda ma non evita l'infiltrazione microbica esterna, privando inoltre l'impianto del necessario drenaggio; in effetti tali impianti sono stati abbandonati dopo una breve sperimentazione clinica.
Ancora da ricordare le "viti a trasfissione totale" della regione anteriore della mandibola, che vengono inserite sul bordo inferiore della mandibola ed emergono dalla cresta alveolare servendo quindi da attacco per la protesi. Tale sistema, proposto ed attuato da R. e M. Chercheve e da Christensen, viene ritenuto troppo radicale e pertanto da usarsi solo quando non esistano altre alternative.
Analogamente a quanto verificatosi per gli impianti sottoperiostei, anche gli impianti endossei hanno dato origine ad una vasta messe di ricerche istologiche, fra le quali particolarmente accurate quelle di Zepponi su tessuto neoformato pertinente ad un impianto a spirale di Formiggini e di Pasqualini sul
l'animale: ricerche che hanno dimostrato costantemente una rigenerazione del tessuto osseo attraverso le parti scheletrate con un sottile strato di fibre collagene immediatamente a ridosso delle superfici metalliche. Le ricerche di Pasqualini dimostrano inoltre la grande tollerabilità dei tessuti al perno uscente.
Al termine della rassegna sulle metodiche implantologiche occorre ora vedere in quale misura il collaudo clinico abbia o meno confermato la validità dei diversi tipi di impianti.
Per quanto concerne gli impianti iuxtaossei si può affermare che i principi per una proficua applicazione di tale tecnica, sono basati sui risultati clinici a distanza riportati da numerose ed estese casistiche che hanno consentito anche talune utili modificazioni tecniche del procedimento di impianto iuxtaosseo. Le casistiche più ricche raccolte in un rapporto dell'A.D.A. di Greene e Coll. (1972), quali quelle di Bodine, Kammer, Maeglin, Obwegeser Yurkstas, danno una percentuale di insuccessi alla distanza di oltre 5 anni - del 15% circa - per gli impianti iuxtaossei totali mandibolari, percentuale che sale al 40-50% per gli impianti parziali ed all'80% per gli impianti al mascellare superiore. Lo stesso Greene, pur ritenendo che gli impianti iuxtaossei totali abbiano apparentemente superato il collaudo del tempo, rileva come solo in una piccola percentuale delle migliaia di impianti effettivamente fatti sia stato documentato un esito positivo. Per parte nostra riteniamo che gli impianti iuxtaossei totali e parziali, se applicati ove ne esista una precisa indicazione, con modalità tecnico-operative rigorose possano ancora costituire una utile metodica. Ce lo conferma, in base ad una casistica ricca di risultati positivi, Travaglini (1968), il quale riconosce agli impianti alloplastici il valore di soluzione elettiva e non opzionale o di routine.
Per quanto concerne gli impianti endossei, la situazione appare alquanto diversa. Infatti sino alla metà degli anni '60 disponiamo unicamente delle casistiche cliniche riportate dai pochi settori della implantologia endossea (Formiggini, Zepponi, Albanese, Muratori, Perron, Andres, Lehmans, Chercheve R.), concordi nel riferire gli insuccessi in una percentuale media del 5-10% fatta salva, come ricorda Chercheve la vulnerabilità delle statistiche sottoposte alla legge dei "piccoli numeri". Questo Autore, al termine del suo trattato sugli "Impianti endossei" (1962) che costituisce un fondamentale apporto agli studi di implantologia endossea, dopo aver elencato i vantaggi degli impianti endossei, se applicati ove ne esiste una precisa indicazione, riconfermando la sua fiducia nel futuro di tale metodica, metteva in guardia contro il pericolo di passare da una certa implantologia ad una implantomania sistematica. Dal 1968 in avanti, con la diffusione delle tecniche implantologiche ad ago ed a lama messe alla portata di un largo strato di professionisti, vi è stato un enorme incremento della casistica implantologica, alla quale non ha peraltro fatto riscontro la pubblicazione di documentate relazioni. Così Shiller (1968) parla di circa 30.000 impianti ad ago, mentre Yurkstas (1967), dai dati raccolti da 150-200 colleghi, riferisce su 509 impianti ad ago con un successo dell'80% a 2-3 anni di distanza: Galli e Galli, su una casistica di 72 casi di impianti ad ago controllati a distanza di 3 anni, riferiscono il 4% di insuccessi. Per gli impianti a lama mancano a tutt'oggi risultati, se si eccettuano quelli parziali riferiti principalmente da Linkow. Anche per gli impianti endossei Greene e Coll. affermano che resta ancora da provare se le lame, le viti e gli aghi possono sorreggere protesi mobili o fisse per lunghi periodi, rilevando lo scarso apporto da parte delle altre branche stomatologiche alla implantologia ed auspicando una accurata documentazione della relativa casistica.
